12. Essener Schilddrüsengespräch: Schilddrüsenerkrankungen individuell therapieren

Thema: Textarchiv - Schilddrüsen-Erkrankungen
Kategorie: Fachpresse
Veröffentlicht am: Freitag, 23. November 2001
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Aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und klinischer Studien hat die medikamentöse Therapie von Schilddrüsenerkrankungen in den letzten Jahren einen Wandel erfahren. Eine Übersicht über die aktuellen Behandlungsstrategien gaben die Referenten des diesjährigen Essener Schilddrüsengespräches. Diese von Merck KGaA, Darmstadt, unterstützte Tagung fand unter reger Teilnahme von Ärzten verschiedener Fachrichtungen im November 2001 statt. Moderator der traditionellen Fortbildungsveranstaltung war Professor Klaus Mann, Direktor der Abteilung für Endokrinologie an der Universitätsklinik Essen.

Antithyreoidale Therapie

Über den Status quo der antithyreoidalen Therapie bei Hyperthyreosen berichtete Professor Roland Gärtner, München. Wie er einleitend erklärte, liegt der Schilddrüsenüberfunktion am häufigsten eine Schilddrüsenautonomie zugrunde, gefolgt von der immunogenen Hyperthyreose mit oder ohne extrathyroidale Manifestation. Die Hyperthyreose sollte bis auf wenige Ausnahmen bis zum Erreichen eines euthyreoten Zustandes mit Thyreostatika behandelt werden. In den meisten Fällen einer Schilddrüsenautonomie wird dann eine endgültige Therapie in Form einer Radiojodtherapie oder Operation angeschlossen. Demgegenüber muss bei immunogener Hyperthyreose über etwa ein Jahr weiter antithyreoidal therapiert werden. Bei 50 bis 60 Prozent der Patienten ist dann die Erkrankung zum Stillstand gekommen. Die zur Verfügung stehenden Thyreostatika sind Thiamazol, Carbimazol und Propylthiouracil.

Thiamazol (z.B. Thyrozol) hemmt dosisabhängig die Jodination des Tyrosins und damit die Synthese der Schilddrüsenhormone. Von großer praktischer Relevanz ist die Tatsache, dass dieser Mechanismus kompetitiv zum angebotenen Jod wirkt und daher bei einem Jodmangel schon niedrigere Thyreostatikum-Dosen wirksam sind. Die initiale Dosis von Thiamazol beträgt 10 bis 20 mg, nur bei höherer Jodversorgung muss die Dosis gesteigert werden. Im Vergleich dazu liegt die Initialdosis von Propylthiouracil etwa 10mal höher. Da beide Wirkstoffe plazentagängig sind, sollte bei schwangeren und stillenden Frauen die Thiamazol-Dosis 15 mg und die Propylthiouracil-Dosis 150 mg nicht überschreiten. Die pharmakologische Wirkung beider Substanzen hält etwa 24 Stunden an, so dass eine einmalige Tagesgabe ausreicht. Zu beachten ist, dass weit über 90 Prozent der Nebenwirkungen der antithyreoidalen Therapie in den ersten drei Monaten auftreten. Dies sollte dem Patienten deutlich gemacht werden, um eine bestmögliche Compliance zu erzielen.

Immer wieder wird diskutiert, ob schon eine subklinische Hyperthyreose, also erniedrigte bzw. supprimierte TSH-Werte bei normalen peripheren Hormonspiegeln, behandlungsbedürftig ist. Wegweisend in dieser Frage waren neuere Studien, die bei den betroffenen Patienten ein erhöhtes Risiko für myokardiale Komplikationen, besonders Vorhofflimmern, zeigten. Es handelt sich häufig um ältere Patienten, bei denen meist eine endgültige Therapie in Betracht kommt. Eine antithyreoidale Behandlung vor einer Radiojodtherapie hält Professor Gärtner bei subklinischer Hyperthyreose im allgemeinen nicht für angezeigt. Bei immunogener Ursache sollte jedoch ein antithyreoidaler Therapieversuch über ein Jahr – vergleichbar zur manifesten Hyperthyreose – durchgeführt werden.

Substitutionstherapie

Die Hypothyreose tritt besonders häufig in höherem Lebensalter auf und kann dann zu erheblichem Leistungsabfall und zu Depressionen führen. Da diese Symptome der Schilddrüsenunterfunktion leicht mit dem natürlichen Alterungsprozess in Zusammenhang gebracht werden, wird die Hypothyreose oft erst spät erkannt. Darauf wies Dr. Onno E. Janßen, Essen, hin. Als mögliche Ursachen einer Hypothyreose kommen u.a. eine Thyreoiditis, Schilddrüsenoperation, Radiojodtherapie oder eine Schilddrüsenhormonresistenz in Frage.

Die Hypothyreose ist in der Mehrzahl der Fälle ein chronischer Zustand, der die lebenslange Substitution mit Schilddrüsenhormonen erforderlich macht. Üblicherweise erfolgt sie mit Levothyroxin (z.B. Euthyrox) in einer Dosis von 1,5 µg/kg Körpergewicht. Der Arzt sollte den Patienten darauf hinweisen, dass die Medikation etwa 30 Minuten vor dem Frühstück einzunehmen ist. Erst dadurch wird die ausreichende und gleichbleibende Hormonaufnahme gewährleistet. Die Gabe von Levothyroxin allein reicht nach den Worten von Dr. Janßen meist aus, da das Hormon im Organismus in Trijodthyronin konvertiert wird.

Zur Behandlung und Prävention der Struma wird Levothyroxin entweder mit Jodid kombiniert oder Jodid in Monotherapie gegeben. Schwangere sollten Jodid-Tabletten nicht nur bei Hypothyreose, sondern auch bei gesunder Schilddrüse einnehmen. Denn in dieser Phase besteht ein Hormonmehrbedarf, da auch der Fötus mit Schilddrüsenhormonen versorgt werden muss. Ausnahmen einer Jodid-Substitution sind eine Hyperthyreose oder Thyreoiditis der Schwangeren.

Therapie des Schilddrüsenkarzinoms

Jedes Jahr erkranken rund 2.000 Deutsche an einem Karzinom der Schilddrüse, wobei es sich hauptsächlich um von den Follikelzellen ausgehende Karzinome handelt. Vor allem Patienten mit differenzierten Follikelzellkarzinomen haben eine sehr gute Prognose, so Dr. Rainer Görges, Essen. Dies liegt daran, dass sie nach Thyreoidektomie auch im bereits metastasierten Stadium eine Radiojodtherapie erhalten können. Entscheidend ist die lebenslange Nachsorge, denn auch noch Jahrzehnte nach der Erstdiagnose sind Tumorrezidive möglich.

Karzinompatienten nach Thyreoidektomie benötigen eine lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution und eine TSH-suppressive Stoffwechseleinstellung. Diese Vorgehensweise basiert auf neuen Erkenntnissen, wonach die meisten Follikelzellkarzinome TSH-Rezeptoren besitzen und TSH eine Rolle bei der Tumorzellproliferation, Signaltransduktion und Follikelzelldifferenzierung spielt. Der Grad der Suppression wird von Experten allerdings derzeit noch kontrovers diskutiert.

Als Mittel der Wahl für die Suppressionstherapie gilt Levothyroxin, wobei die durchschnittliche Tagesdosis für Erwachsene bei 2,5 µg/kg KG bzw. 150 bis 200 µg liegt. Bei jüngeren Patienten sind häufig höhere und bei älteren niedrigere Dosen notwendig. Darüber hinaus machen auch Schwangerschaft und Stillzeit, die Einnahme oraler Kontrazeptiva, Resorptionsstörungen und bestimmte Begleitmedikationen eine Dosisanpassung erforderlich. Die TSH-suppressive Langzeittherapie sollte nur kurzzeitig, beispielsweise für eine Radiojodtherapie oder eine Radiojodszintigraphie, unterbrochen werden.

In ihrem Schlussreferat stellte Dr. Beate Quadbeck, Essen, einen Fall aus der Praxis vor: Bei einem 37jährigen Mann wurde zunächst eine Lymphdrüsenvergrößerung im Halsbereich bei gleichzeitig sonographisch unauffälliger Schilddrüse und normalen Schilddrüsenwerten diagnostiziert. Wie sich in weiteren Untersuchungen herausstellte, handelte es sich um einen Lymphknoten mit der Metastase eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Dieser Fall führt nach den Worten von Dr. Quadbeck vor Augen, dass der Arzt bei der Vergrößerung eines Lymphknotens im Halsbereich und unauffälliger Schilddrüse auch ein metastasiertes Schilddrüsenkarzinom in die differentialdiagnostischen Erwägungen einbeziehen sollte.

Quelle: 12. Essener Schilddrüsengespräch „Medikamentöse Therapie von Schilddrüsenerkrankungen", 7. November 2001

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