Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH): Zukunft liegt in verzahnter ambulanter und stationärer Versorgung

Thema: Textarchiv - Lungenhochdruck
Kategorie: Fachpresse
Veröffentlicht am: Mittwoch, 26. April 2006
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Wiesbaden – April 2006 – Bis vor wenigen Jahren existierte keine wirksame medikamentöse Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH). Mittlerweile sind drei Präparate zur Behandlung der PAH zugelassen, unter anderem der orale duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist Bosentan, der nachweislich zu einer Progressionsverlangsamung und Prognoseverbesserung führt und in allen Leitlinien als First-line-Therapeutikum eingestuft wird. Dennoch, trotz enormer Fortschritte, der Ausbau von Therapiekonzepten und die Optimierung der Patientenbetreuung muss weiter vorangetrieben werden. Wie dies aussehen könnte, wurde während des Fachsymposiums „Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie im Fokus – Herausforderung für die interdisziplinäre Patientenbetreuung“ der Firma Actelion Pharmaceuticals Deutschland GmbH anlässlich des 112. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin diskutiert.

Auch heute noch werde die Diagnose einer PAH bei vielen Patienten immer noch zu spät gestellt, so PD Dr. med. Ekkehard Grünig, Universität Heidelberg, in seinem Eingangsreferat. Die Gründe für die späte Diagnosestellung sind in der unspezifischen Symptomatik zu suchen. Das Leitsymptom der PAH ist die Belastungsdyspnoe gefolgt von Synkopen und thorakalen Beschwerden. Auch wenn also die Symptome zunächst relativ harmlos wirken, insgesamt, so Grünig weiter, entspreche die Lebenserwartung von Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie der von Patienten mit fortgeschrittenen Karzinomerkrankungen, so dass eine effektive Therapie möglichst frühzeitig eingeleitet werden solle.

Ambulante und stationäre Betreuung besser verzahnen

Um die Forderung nach frühzeitiger Diagnosestellung und Therapie verwirklichen zu können, braucht es mehr Wissen über diese spezielle Erkrankung im ambulanten bzw. hausärztlichen Bereich. „Wir müssen so weit kommen“, fordert Dr. med. Jörg Winkler, Fachpraxis für Pneumologie / Allergologie, Leipzig, „dass jeder niedergelassene Kollege bei einer unklaren Belastungsdyspnoe eben auch an eine mögliche PAH denkt und dann erste basisdiagnostische Schritte einleitet“. Zur endgültigen Diagnosestellung sowie bei der Auswahl der individuell optimalen Therapie ist allerdings die Vorstellung des Patienten in einem PH-Zentrum weiterhin unabdingbar. Eine Verzahnung von ambulanter und stationärer Betreuung ließe sich mit der Etablierung regionaler interdisziplinärer PH-Qualitätsnetze mit direktem Kontakt zu den Klinikzentren verwirklichen. Damit könnte in Zukunft die Effizienz und Qualität der ambulanten PH-Diagnostik und Therapie erweitert werden. Winkler ist sich sicher, dass die optimale Vernetzung ambulanter und stationärer Versorgung sowie die enge Kooperation unterschiedlicher Fachdisziplinen in Zukunft eine bestmögliche Versorgung von PAH-Patienten gewährleistet.

Was zählt bei der Therapieauswahl?

Ist die Diagnose gesichert, stellt sich die Frage nach der geeigneten Therapie. Seit Anfang der neunziger Jahre stehen Prostazykline für die Behandlung der PAH zur Verfügung. Es folgten der orale duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist Bosentan Anfang 2002 und der Phosphodiesterase-5-Inhibitor Sildenafil Anfang 2006. Für die Auswahl der geeigneten Therapie müssen neben der wissenschaftlichen Evidenz für den Einsatz eines Wirkprinzips auch die klinischen Daten zur Wirksamkeit in der Langzeittherapie sowie das Sicherheitsprofil berücksichtigt werden. Von entscheidender Bedeutung für die Patienten seien neben der Lebensqualität auch Compliance-relevante Aspekte wie z.B. die Darreichungsform und die Häufigkeit der Applikation, führte PD Dr. med. Mathias M. Borst, Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim, an. „Mittlerweile“, so Borst weiter, „wird der orale duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist Bosentan von allen Leitlinien mit der höchsten Evidenzstufe bewertet und als First-line-Therapeutikum empfohlen.“ Der Wirkmechanismus von Bosentan (Tracleer®) – die duale Endothelin–Rezeptor–Blockade – wird verständlich, da Endothelin als ein pathophysiologisch wichtiger Mediator bei allen Formen der PAH bekannt ist. „Bereits die BREATHE-1-Studie hat gezeigt, dass Bosentan die Belastbarkeit von PAH-Patienten signifikant steigert und zu einer Verlangsamung der Progression führt (Rubin 2002)“, so Borst.

Zukunft der PAH-Therapie

Die Zukunft der PAH-Therapie sieht Prof. Dr. med. Marius M. Hoeper, Medizinische Hochschule Hannover, in Analogie zu anderen chronischen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems zunehmend in einer Kombinationstherapie. Theoretisch ist jede der potenziell denkbaren Kombinationstherapien viel versprechend. Fragen wie nach den idealen Kombinationspartnern, dem optimalen Zeitpunkt einer Kombinationstherapie und möglichen Interaktionen soll eine prospektive randomisierte Langzeitstudie (COMPASS-2) beantworten. „In Hannover“, so Hoeper, „haben wir mit Bosentan als First-line-Therapeutikum gute Erfahrung gemacht. In Fällen, wo dies allein nicht ausreicht, um die Behandlungsziele wie Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, Verbesserung der Hämodynamik, Prognoseverbesserung und Verlangsamung der Progression zu erreichen, kombinieren wir zunächst mit Sildenafil und erweitern bei Bedarf um Iloprost“.

Hintergrund Bosentan / Tracleer®

Tracleer® (Bosentan) ist das erste in Europa zugelassene oral verfügbare Medikament, das für die Behandlung der PAH in der funktionellen Klasse III (für die USA auch Klasse IV) zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der Symptome zugelassen ist. Als oraler dualer Endothelin-Rezeptor-Antagonist beruht die Wirkung von Bosentan auf der Blockade der beiden Endothelin-Subrezeptoren ETA und ETB. Das Protein Endothelin-1 ist ein extrem potenter Vasokonstriktor, der von Endothelzellen synthetisiert und sezerniert wird. Darüber hinaus stimuliert es die zelluläre Proliferation und die Fibrosierung. Bei PAH-Patienten findet man erhöhte Plasma-Konzentrationen an Endothelin, die mit der Schwere der Erkrankung korrelieren. Darüber hinaus werden Endothelin-Rezeptoren in der Lunge von PAH-Patienten überexprimiert. Heute weiß man, dass die Plasma-Endothelin-Konzentration ein Prädiktor für die Prognose der PAH ist. Eine erhöhte Konzentration ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Bosentan kann die Progression der Erkrankung verzögern, indem es vasodilatierend sowie antiinflammatorisch, antihypertroph und antifibrotisch im Sinne eines Anti-Remodelling (Chen 1995, Park 1997) wirkt.

Actelion Ltd

Actelion Ltd ist ein biopharmazeutisches Unternehmen mit Hauptsitz in Allschwil/Basel, Schweiz. Actelions erstes Medikament, Tracleer®, ist ein zur Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie zugelassener dualer Endothelin-Rezeptor-Antagonist in Tablettenform. Actelion vertreibt Tracleer® durch eigene Niederlassungen in den wichtigsten internationalen Märkten, so den Vereinigten Staaten (mit Sitz in South San Francisco), der Europäischen Union, Japan, Kanada, Australien und der Schweiz. Actelion konzentriert sich darauf, innovative Medikamente in Bereichen mit hohem medizinischem Bedarf zu entdecken, zu entwickeln und zu vermarkten. Gegründet im Jahre 1997 ist Actelion ein weltweit führendes Unternehmen bei der Erforschung des Endothels. Das Endothel trennt die Gefäßwand vom Blutstrom. Actelion Aktien sind am SWX Swiss Exchange notiert (Symbol: ATLN).

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